الرئيسية التسجيل التحكم     الرسائل الخاصة البحث الخروج


   
العودة   بيت التمريض > المـنـتـديات التـخـصـصـية > منـتـدى البـاطـنـة والـجراحة والحروق
الإهداءات

 
منـتـدى البـاطـنـة والـجراحة والحروق جميع ما يخص الحروق والعمليات الجراحية وأمراض قسم الباطنة والجراحة ، MEDICAL SURGICAL,Burn




إضافة رد
   
 
أدوات الموضوع انواع عرض الموضوع
 
   
قديم 10-17-2010, 11:49 AM رقم المشاركة : 1
معلومات العضو
عضو شرف

الصورة الرمزية Romance
-||- المنتدى : منـتـدى البـاطـنـة والـجراحة والحروق -||- الموضوع : Kidney Transplantation
افتراضي Kidney Transplantation








تعتبر اليوم زراعة الكلى الحل الأمثل والناجع للقصور الكلوي المزمن النهائي.

في كل بلدان العالم نلاحظ التزايد المستمر في عدد المصابين بالقصور الكلوي المزمن, ففي فرنسا مثلا هناك حوالي 25000 مريض يخضعون للغسيل الكلوي الاصطناعي.

يسجل في هذا البلد سنويا ما بين 4800 إلى 6000 حالة قصور كلوي مزمن جديدة.

هناك 2200 مريض مسجل في قائمة الانتظار ينتظرون الحصول على كلية سنويا.

وصل عدد الذين استفادوا من عمليات زرع الكلى حتى نهاية 1997م 4400 مريض.

الملاحظ أن عدد المتبرعين " الواهبين" في فرنسا قليل جدا (4 في المائة) مقارنة بالدول الاسكندنافية (50 في المائة), الولايات المتحدة الأمريكية (25 في المائة), لذلك فإن الكثير من المرضى يستفيدون من الكلى المستأصلة والمنقولة من الجثث.

مدة الانتظار حتى الحصول على كلية تتراوح بين 10 أشهر وعامين وذلك بحسب نوع الزمرة الدموية, العمر, درجة المناعة, وتكون الأولوية
لصغار السن خاصة الأطفال.


بين زراعة الكلى ووسائل أخرى


تعتبر عملية الغسيل الكلوي الحل المؤقت لمرضى القصور الكلوي المزمن قبل الحصول على كلية , ويكون هذا الغسيل إما
غسيل صفاقي (بريتوني) Peritoneal dialysis " داخل التجويف البطني" أو غسيل عن طريق كلية اصطناعية hemodialysis . هناك ثلاثة أنواع من الغسيل الصفاقي:



الغسيل الصفاقي الدائم بالبيت: يستطيع أن يقوم به المريض لوحده أو بمساعدة ممرض متمرن

الغسيل الصفاقي من حين لآخر: 3 مرات في الأسبوع سواء بالبيت أو المركز الصحي المؤهل

الغسيل الصفاقي الدائم والدوري: بالليل.


أما غسيل الكلى بواسطة كلية اصطناعية فيعتمد أساسا على مرور دم المريض عبر آلة "كلية" اصطناعية لتصفيته من الشوارد وإفرازات الجسم المختلفة التي كان يتخلص الجسم منها عن طريق الكلية, ويكون هذا النوع من الغسيل 3 مرات في الأسبوع مدة كل حصة تصفية من 4 إلى 5 ساعات في مراكز مخصصة لهذا الغرض "مراكز تصفية الدم" أو مراكز الغسيل الكلوي . وبالرغم من المضاعفات التي يمكن أن تحدث آنيا أو ثانويا فإن عملية زرع الكلى تعتبر الحل الأمثل لكل العلاجات المؤقتة السابقة الذكر.

الفحوصات اللازمة للمريض المستقبل

الفحص العام

من خلاله نحدد بأن عملية الزرع عند هذا المريض ممكنة من الناحية الطبية والتقنية, وكذلك البحث عن موانع الزرع المؤقتة أو النهائية.

شروط لازمة لزرع الكلى:

يتطور القصور الكلوي المزمن في اتجاه اللاشفاء , لذلك يمكن أن نقوم بعملية الزرع قبل أن يصل المرض إلى المرحلة النهائية "مرحلة اللارجوع".

احتمال وإمكانية عيش المريض: حاليا الحد الأقصى عمريا هو 65 سنة.

أن تكون الحالة العامة للمريض جيدة ليتمكن من الصمود أمام العملية الجراحية والأدوية المثبطة للمناعة بعد عملية الزرع.

أن يتقبل المريض كل التبعات بعد العملية من تناول للدواء طوال حياته وكذا المتابعة الطبية المستمرة.

موانع زرع الكلى: هناك عوامل متعلقة بالمريض وأخرى متعلقة بالمرض مسبب القصور الكلوي.

العمر أكبر من 65 سنة أو الرضيع أقل من عام واحد.

التهاب مزمن للوحدات الأساسية glomerulonephritis في حالة نشاط , أو"ليبيس" وهو مرض جلدي يدعى "قراض" في حالة نشاط كذلك, وتعتبر مثل هذه الموانع نهائية بحيث لا يمكن للمرضى أن تزرع لهم كلى وحتى وإن زرعت الكلية ونجحت العملية فستصاب الكلية المزروعة بنفس المرض.

بينما يجب أن نتذكر بأن "الأميلوز" الذي يعتبر السبب الرئيسي الثاني المسبب للقصور الكلوي بعد مرض السكري يمكن أن يفشل عملية الزرع بنسبة 20 في المائة فقط وذلك بمعاودة إصابة الكلية المزروعة.

الإصابات الأخرى المصاحبة يمكن أن تشكل موانع زرع: سرطان في حالة متطورة , أو سرطان مستأصل حديثا, الإصابات الإنتانية المتطورة الغير مراقبة, العجز القلبي المتطور, العجز التنفسي المزمن, إصابة كبدية متطورة, إصابات الجهاز البولي الغير قابلة للعلاج, مريض حامل لفيروس الإيدز (مصل موجب), أمراض عقلية خطيرة, مدمن على المخدرات, مدمن على الكحول, أو الشخصية التي لا يمكن أن تستمر في متابعة العلاج والمراقبة الطبية بعد عملية الزرع.

كما يمكن أن نزرع كلية بعد استئصال الكلية المصابة بالسرطان لمريض لديه كلية وحيدة سواء خلقية أو فقد الكلية الأخرى في حادث بشرط وحيد أن يكون هذا الاستئصال شاف.

يجب أن ننتظر على الأقل عامين من تاريخ الاستئصال لنزرع الكلية.

فحص لبنية المريض ولجهازه المناعي: إن الفحص ما قبل الزرع يتطلب توفر عدة شروط

يجب أن نضمن بأن عملية الزرع والنقل ممكنة تقنيا بحث يكون المريض في حالة يمكن له أن يصمد أمام العملية الجراحية.

مواضع الزرع قابلة للولوج وهما الحفرتان الحرقفيتان

أن تكون الشرايين في حالة يمكن إجراء التفمم بينها

أن يكون الجهاز البولي الذي تجرى عليه عملية الزرع في حالة نشاط.

يجب أن نعرف الوضعية والحالة المناعية للمريض المستقبل.

يجب كشف الأمراض التي تعتبر موانع للعلاج بأدوية مثبطة للمناعة بعد عملية الزرع , لأن هذا الدواء قد يؤدي إلى تسمم الكبد أو خطر تطور مرض موجود مسبقا (إصابات , سرطان).

يجب أن يكون الفحص الطبي كامل:

تقدير الحالة المناعية

الزمرة الدموية ABO ، عامل رهسس Rhesus

ألـ .A, B , DQ, DR : HLA

البحث عن أجسام ضد ألـ .HLA في حالة نشاط, نقل الدم أو عملية زرع سابقة

تقدير لحالة القلب والشرايين

تصوير للصدر بالأشعة

فحص القلب بالموجات الصوتية, تصوير لشرايين الأطراف السفلية , مع تصوير لجذوع الشرايين فوق الأبهرية.

مخطاط شرياني أبهر/حرقفي: ضروري للأشخاص فوق الخمسين للبحث عن ترسب دهني على الجدران الداخلية للشرايين.

وهناك فحوصات أخرى تطلب مقارنة بنتائج الفحوصات السابقة: فحص واختبار للجهد, مخطاط للشرايين التاجية.

تقدير الحالة التنفسية: معرفة السوابق "إصابات رئوية, مرض السل, تعرض في القصبات الهوائية", تصوير للصدر, اختبار الجهد التنفسي, قياس غازات الدم, انتشار وتحلل أوكسيد الكربون.

تقدير لحالة الجهاز البولي: التحقق من أن الجهاز البولي خال من أي موانع أو إصابات يمكن أن تؤدي إلى مضاعفات بعد العملية. من المهم التحقق من عمل المثانة التي لم يصب فيها البول منذ أشهر أو عدة سنوات. تصوير للإحليل, المثانة, والحالبان للبحث عن حالة ارتداد مثاني/حالبي, بقاء كمية من البول في المثانة بعد كل عملية تبول أو انسداد في الإحليل. فحص الكليتين بالموجات الصوتية يحدد حالة الكليتين العاجزتين (حجم صغير, حجم كبير, وجود حصوات أو كلى سرطانية غالبا في القصور المزمن تحت الغسيل الكلوي), حالة المثانة. بتحليل النتائج السابقة يمكن أن نفحص المثانة بالمنظار .

تقدير لحالة الجهاز الهضمي:

البحث عن سوابق القرحة المعدية أو قرحة الإثني عشر, التهاب الكبد الوبائي, أو التهاب غدة البنكرياس.

الفحوصات المكملة اللازمة للبحث عن تشوهات كبدية أو بنكرياسية .

فحص للبطن بالموجات الصوتية للبحث عن حصوات الحويصلة الصفراوية أو ورم كبدي.

فحوصات أخرى لازمة {فحص بالمنظار للجهاز الهضمي العلوي, فحص القولون بالمنظار}.

تقدير الحالة الإنتانية: على عدة مستويات

المستوى الرئوي (التنفسي): سوابق مرض السل, تصوير للصدر.

على مستوى جهاز البول: سوابق إصابات على مستوى الجهاز, حصوات, فحص مخبري للبول.

على مستوى الفم والأسنان: فحص للفم ,اللثة ,الأسنان.

على مستوى الأنف الأذن والحنجرة: فحص وأشعة للتجاويف الوجهية, المنخرية والجبهية.

نوع الغسيل الذي يخضع له المريض: غسيل صفاقي أو عن طريق الكلية الاصطناعية.

فحص الجهاز التناسلي خاصة عند المرأة.

على مستوى الكبد: البحث عن الالتهاب الكبدي الوبائي ب أو ج.

الكشف عن أمراض أخرى: السيفلس, داء المقوسات.

تقدير لحالة الهيكل العظمي: إذا كان المريض يخضع لعملية غسيل الكلى منذ زمن فيجب عمل تحاليل مخبريه {الكالسيوم, الفسفور, هرمون
الغدة الدرقية وتصوير للجمجمة واليدين}.

تقدير الحالة الغذائية: البحث عن حالة سوء التغذية أو بالعكس وجود سمنة مصاحبة, تحاليل للبحث عن مرض السكري, ارتفاع نسبة الدهون بالدم.

تقدير الحالة النفسية: يجب إخبار المريض بمراحل العملية الجراحية, متابعة الدواء بعد العملية وكل ما يتعلق بعملية الزرع ابتداء بالتخلص النهائي من عملية الغسيل الكلوي وانتهاء بالمضاعفات الممكنة.

التحضير للعملية الجراحية

إن الهدف من التحضير للعملية الجراحية هو إيجاد ظروف تقنية ممكنة جيدة لإجراء العملية. بالمقابل يمكن لنا معالجة غدوم جنب درقي أو بطريقة وقائية حصوات صفراوية. يجب التأكيد بشكل خاص على سلامة الجهاز البولي بحيث يكون خاليا من كل الأمراض لأن عملية الزرع ستكون عليه وبذلك ضمان إجراء العملية على جهاز سليم, لذلك يمكن علاج بعض الأمراض المصاحبة قبل عملية الزرع لكي لا تكون مصدر مضاعفات بعد العملية متعلقة بالحجم أو بالمرض المسبب للعجز الكلوي: (نزيف, إنتانات أو أورام). كذلك يمكن لنا حسب الحالة إجراء عملية استئصال الكلية (إذا كانت متعددة الأكياس مع خطر الإصابات الإنتانية).

علاج الحصوات الكلوية

علاج شاف للارتداد المثاني/حالبي

عملية تكبير المثانة المتقلصة بفعل الضمور نتيجة لمرض ما "السل مثلا".

حاليا يمكن الحفاظ على كلى الشخص المريض إذا كانتا نظيفتين (ليس بهما حصوات, عدم وجود أكياس, لم يصابا بإنتانات بالرغم من أنهما عاجزتان عن العمل), أما في حالة استئصال الكلية فيمكن الحفاظ على الحالبين إذا كانا غير مصابان وذلك لإمكانية استعمالهما في عملية الزرع.

عملية الزرع




نقل الكلية: يجب أن تجري عملية نقل الكلية المراد زرعها في إطار قانوني وأخلاقي واضحين.


نقل الكلية من متبرع حي قريب (من أقارب المريض): إن اختيار جهة استئصال الكلية من المتبرع الحي يجب أن تتم حسب الحالة البنيانية للمتبرع والمستقبل, هذا ويلاحظ بأن أغلب عمليات الاستئصال تتم على مستوى الجهة اليسرى (الوريد الكلوي طويل, الشريان الكلوي مكشوف بسهولة), بشق قطني خارج صفاقي و الكلية المستأصلة توضع حالا في سائل فيزيولوجي.

نقل الكلية من متبرع ميت دماغيا: غالبا ما يكون النقل متعدد الأعضاء بعد موافقة الشخص قبل وفاته أو بعد موافقة الأهل على ذلك.
ملاحظة: في الوطن العربي هذا النوع من نقل الأعضاء قليل جدا لأن أغلب الدول تمنع نقل الأعضاء البشرية من الجثث وهو موضوع نقاش بين علماء الطب وعلماء الشريعة.

تقنية الزرع: يجب فحص حالة الكلية المراد زرعها قبل العملية لأنه من الضروري تنفيذ عملية إعادة تكوين وتفميم للأوعية الدموية:

فعلى مستوى الوريد الكلوي الأيمن: عملية ترميم وتطويل ب patch cave إذا كان ممكنا.

على مستوى الشرايين إذا كان هناك أوعية قطبية.

بالنسبة لمكان الزرع يكون في الحفرة الحرقفية بالنسبة للعملية الأولى والثانية, أما العملية الثالثة فتكون في داخل البطن.


مرحلة الأوعية: تمكن من تشكيل تفمم نهائي/نهائي بين الأوعية الكلوية والأوعية الحرقفية الخارجية أو الابتدائية "الأولية".

المرحلة المتعلقة بالجهاز البولي: وهي إعادة تثبيت الحالب والمثانة مع ميكانيزم ضد الارتداد.



لعلاج المثبط للمناعة: هدفه هو منع حدوث عملية رفض الكلية المزروعة من الناحية العضوية. يبدأ هذا العلاج قبل إجراء العملية مباشرة ويخضع لبروتوكولات خاصة بكل فريق طبي.

أساليب غير نوعية:

مشتقات الكورتيزون الستيرويدية: أدخلت منذ سنة 1960م لها تأثيرات ضد الالتهاب وتثبط مختلف مراحل الاستجابة المناعية , تستعمل في الوقاية من رفض العضوية للكلية المزروعة. لها مضاعفات جانبية يمكن تفاديها بتعديل الجرعات.

أدوية مناعية ومن أمثلة هذه الأدوية: Azathioprine

عن طريق الفم Imurel و عن طريق الوريد Imuran عملها أساسا على الكريات البيضاء T وهي تقلل من الانقسام الخلوي بتثبيط تحليل أل"أ دي أن" و أل" أ ر أن". من آثارها الجانبية: مضاعفات كبدية, أما التسمم الكبدي فنادر جدا. حاليا هناك عقار دوائي جديد وبالتناوب مع العقار السابق إذا كان هناك إصابة كبدية, عمله هو تثبيط الانقسام الخلوي للكريات البيضاء بي و تي يمكن أن يحل محل أل .Azathioprine هذا العقار هو: "سلسبت Cellcept"

أساليب نوعية:

مصل ضد الكريات اللمفاوية ويستعمل في اليوم الأول من العملية أو في حالة عدم إمكانية استعمال مشتقات الكورتيزون (مقاومة مناعية). مثل هذه الأمصال تحضر في الأرانب أو الخيول, ومن مضاعفاتها الجانبية الزكام وفي بعض الحالات مرض مصلي.

Les anticorps monoclonaux

Antirécepteurs : CD3 ; OKT3
تستعمل في علاج رفض العضوية للكلية المزروعة وتثبت هذه الأجسام على مستقبلات "سي دي 3" وغشاء الخلايا اللمفاوية من نوع "تي". من مضاعفاتها الجانبية {تنفسية مع ضيق في التنفس, تضيق في القصيبات}.

Sandimmun السيكلوسبورين: مستخرج من الفطريات استعمل ابتداء من سنة 1978م للوقاية من رفض العضوية للكلية المزروعة

KF506 بروقراف

العلاج الوقائي لرفض العضوية للكلية المزروعة:
هناك عدة بروتوكولات مستعملة تطبق عند كل مستقبل لكلية مزروعة إلا عند التوائم من نفس البويضة, ويتابع هذا العلاج مدى الحياة. هذه البروتوكولات تتكون من ثلاثة أو أربعة أدوية: مشتقات الكورتيزون, سيكلوسبورين, مصل ضد الكريات اللمفاوية ، أو"سالسبت" و FK506

في حالة اجتياز هذه المرحلة بدون رفض العضوية للكلية يمكن أن نخفض من جرعات مشتقات الكورتيزرون 10ملغ/يوم بعد 8-10 أيام من العملية. في حالة الرفض الحاد يجب استعمال جرعات قوية من مشتقات الكورتيزون(1غ) متكررة كل 4-5 أيام. يستعمل المصل ضد الخلايا اللمفاوية لمدة أسبوع واحد مع أو بدون ألـ OKT3 . أما في حالة المقاومة لمشتقات الكورتيزون فتشخيص الرفض الحاد بخزعة كلوية Biopsy .

المضاعفات

المضاعفات الطبية

المضاعفات الطبية الآنية:


عجز آني للكلية المزروعة, نخر أنبوبي حاد يلاحظ في 10-30 في المائة من الحالات, ويساهم في حدوثه عدم استقرار الحالة الحيوية للمتبرع وتظهر بنقص كمية البول وهبوط في الكرياتينين البلازمي مع الحاجة إلى عملية غسيل كلوي جديد. تسترجع الكلية المزروعة حيويتها بعد عدة أيام أو أسابيع من العلاج.

إن الرفض هو عملية مناعية للعضوية المستقبلة تجاه الكلية المزروعة والتي تعتبر كجسم غريب, وهناك نوعان من الرفض:

الرفض فوق الحاد: يكون عادة فوق طاولة الجراحة بعد الانتهاء من عملية الزرع تقنيا.

الرفض الحاد: والذي يأتي في الأيام التي تلي العملية مباشرة.

المضاعفات الإنتانية:

تساهم مثل هذه المضاعفات في إمكانية حدوث وفيات ويعتبر ذلك من المشاكل الخطيرة بالنسبة لمستقبل مناعته مثبطة, ومن جهة أخرى إدخال أدوية ضد الإنتان إلى الجسم يمكن أن يحدث مضاعفات أو تقليل لفعالية الأدوية المثبطة.

المضاعفات البكتيرية: كل المضاعفات ممكنة ومع كل أصناف البكتيريا خاصة على مستوى الجهاز العصبي (التهاب السحايا الحاد, خراج المخ…), إنتانات رئوية, جلدية وعلى مستوى الأذن الأنف الحنجرة. الإصابات البولية تحدث في نصف الحالات (50 في المائة) ويجب البحث عنها بالاختبار المجهري للبول.

الإصابات الفيروسية: فيروس "إيبشتاين بار, سيتوميقالوفيريس".

المضاعفات البعيدة المدى:

الهبوط التدريجي في عمل الكلية المزروعة بالرفض المزمن ويظهر ذلك بالصعود التدريجي للكرياتينين مع ظهور ارتفاع الضغط الدموي وكذا تسرب البروتينات مع البول.

ارتفاع ضغط الدم يظهر في 50-60 في المائة من الحالات بعد عملية الزرع: متعلق أساسا بارتفاع ضغط الدم قبل إجراء العملية الجراحية أو بالكلية نفسها أو بالعلاج المثبط للمناعة, كما يجب الكشف عن عدم وجود انسداد بالشريان الكلوي للكلية المزروعة.

كما يجب أن لا نهمل خطر الإصابات السرطانية بتحريض من تثبيط الجهاز المناعي, ومن أمثلة هذه السرطانات:

الأورام الجلدية: مثل ساركوم كابوزي

الأورام اللمفاوية

سرطان عنق الرحم وسرطان الفرج.

كما يجب أن نتذكر بأن سرطان الكلية يظهر بكثرة عند المرضى الذين خضعوا لغسيل كلوي لمدة طويلة, وهذا ما يبرر المراجعة الدورية واللازمة للكلية بالفحص بالموجات الصوتية.

الإصابات الكبدية مرتبطة أساسا بالالتهاب الكبدي الوبائي ب أو ج قبل عملية الزرع كما قد يساعد على ظهورها العلاج المثبط للجهاز المناعي, وقد يتطور الأمر إلى تشمع الكبد.

المضاعفات الجراحية

مضاعفات متعلقة بالجهاز البولي:


قرح بولي: وهي من المضاعفات الآنية, قد تكون على مستوى التفمم ( مشكل تقني عند تفمم الحالب مع المثانة), قرح على مستوى الحويصلة الكلوية أو الحالب لأنه غالبا ما تتعرض هذه المنطقة إلى جروح أثناء عملية نقل الكلية أو تحضير العضو للزرع. يتطلب ذلك تدخل جراحي للعلاج.

انسداد الحالب: بضغط خارجي أو انسداد تفممي أو إقفاري (فقر دم موضعي)

ارتداد مثاني حالبي

تجمع اللمف في موضع الزرع وغمر العضو المزروع.

المضاعفات المتعلقة بالأوعية الدموية:

انسداد الأوعية يلاحظ ذلك في التموضع السيئ للكلية المزروعة وهي مضاعفات آنية قد تتسبب في إقفار موضعي أو سداد العضو المزروع من أصل وريدي.

الجلطة الشريانية: تؤدي إلى سداد العضو المزروع ومن أهم أعراضه انحباس البول الفجائي.

انسداد الشريان الكلوي: يشخص عند ظهور ارتفاع ضغط الدم مع هبوط الكرياتينين, ويكون العلاج سواء تعريض داخلي منظاري أو تدخل جراحي وإعادة تفمم الأوعية من جديد


النتائج

نسبة الوفيات في السنة الأولى من عملية الزرع تكون في حدود 4 في المائة.

حياة المستقبل تكون أفضل من الناحية الصحية إذا كان المتبرع من الأقارب.

إمكانية عيش العضو المزروع حتى ثلاث سنوات في حدود 80 في المائة.

تكون نسبة عيش العضو المزروع أكبر إذا نقل من متبرع حي ومن الأقارب.

تختلف هذه النتائج من بلد لآخر ومن مستشفى لآخر.

ساعد في نشر وارتقاء بيت التمريض عبر مشاركة الموضوع في الفيس بوك



 






رد مع اقتباس
 
   
قديم 10-18-2010, 07:16 AM رقم المشاركة : 3
معلومات العضو
مراقب المنتديات التخصصية

الصورة الرمزية سامر مبارك
كاتب الموضوع : Romance -||- المنتدى : منـتـدى البـاطـنـة والـجراحة والحروق -||- الموضوع : Kidney Transplantation
افتراضي

رومانس

قمة التألق , والابداع

بوركت يمناك ,,

وجزاك الله كل خير

دوما ننتظر الافضل


 






توقيع :

رد مع اقتباس
 
   
قديم 10-18-2010, 04:44 PM رقم المشاركة : 4
معلومات العضو
عضو شرف

الصورة الرمزية Romance
كاتب الموضوع : Romance -||- المنتدى : منـتـدى البـاطـنـة والـجراحة والحروق -||- الموضوع : Kidney Transplantation
افتراضي

براءة

ماتريكس

شكرا لكم لتشرف الموضوع

بعطر خطواتكم

ارق التحيات


 






رد مع اقتباس
 
   
قديم 10-18-2010, 07:21 PM رقم المشاركة : 6
معلومات العضو
مراقـب عـام

الصورة الرمزية بنت نابلس
كاتب الموضوع : Romance -||- المنتدى : منـتـدى البـاطـنـة والـجراحة والحروق -||- الموضوع : Kidney Transplantation
افتراضي

رومانس

قمة التألق والابداع

بارك الله فيكِ غاليتي

بانتظار المزيد من ابداعك

ارق واطيب التحيات


 






توقيع :

رد مع اقتباس
 
   
قديم 10-19-2010, 05:51 PM رقم المشاركة : 7
معلومات العضو
عضو شرف

الصورة الرمزية Romance
كاتب الموضوع : Romance -||- المنتدى : منـتـدى البـاطـنـة والـجراحة والحروق -||- الموضوع : Kidney Transplantation
افتراضي

شمس الشتا

بنت نابلس

شكرا لكم جزيلا

علي مروركم العطر

لاحرمت نوركم

تحياتى


 






رد مع اقتباس
 
   
قديم 10-20-2010, 05:21 AM رقم المشاركة : 8
معلومات العضو
عضو مبدع

الصورة الرمزية nurse girl
كاتب الموضوع : Romance -||- المنتدى : منـتـدى البـاطـنـة والـجراحة والحروق -||- الموضوع : Kidney Transplantation
افتراضي

بارك الله فيكِ....
موضوع مفيد ومشوق...
تحياتي لكِ...*0*


 






توقيع :




رد مع اقتباس
 
إضافة رد

   
الكلمات الدلالية (Tags)
kidney, transplantation
 

المواضيع المتشابهه
الموضوع كاتب الموضوع المنتدى مشاركات آخر مشاركة
kidney transplantation قلبى قرانى منـتـدى البـاطـنـة والـجراحة والحروق 4 03-13-2012 02:51 PM
زرع الكلية kidney transplantation للياسمين حكاية منـتـدى البـاطـنـة والـجراحة والحروق 8 12-16-2011 08:35 PM
Liver transplantation Miss Hanan منـتـدى البـاطـنـة والـجراحة والحروق 10 01-06-2010 04:23 PM
Liver Transplantation أبو أحـمد منـتـدى البـاطـنـة والـجراحة والحروق 11 12-28-2009 06:48 PM
liver transplantation Miss Hanan منتدى طلبات المساعدة، بحوث، استفسارات، نصائح 2 10-04-2009 11:54 PM


   
الذين يشاهدون محتوى الموضوع الآن : 1 ( الأعضاء 0 والزوار 1)
 
 

أدوات الموضوع
انواع عرض الموضوع

تعليمات المشاركة
لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
لا تستطيع الرد على المواضيع
لا تستطيع إرفاق ملفات
لا تستطيع تعديل مشاركاتك

BB code is متاحة
كود [IMG] متاحة
كود HTML معطلة

الانتقال السريع
Facebook Comments by: ABDU_GO - شركة الإبداع الرقمية


   
 

Powered by vBulletin® Version 3.8.5
Copyright ©2000 - 2014, Jelsoft Enterprises Ltd.
Protected by CBACK.de CrackerTracker

Security team